DATI DEL TITOLARE 	   (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”)	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Stato	Sesso (M/F)	Data di nascita	Codice Fiscale	
     		     	     	
Residente in	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Stato	Tel./Cell.	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	     	
La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica	
 Titolare:	Legale rappresentante:	 Per conto di:	
Denominazione/Ragione sociale	Codice fiscale/Partita IVA	
     	     	
Sede legale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Tel./Cell.	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	

DICHIARAZIONI	

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base delladichiarazione non veritiera ai sensi dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

Dichiara
a)	Titolarità dell’intervento:
di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto          	
dell’immobile interessato dall’intervento e di	
a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	

b)	Opere su parti comuni o modifiche esterne:
che le opere oggetto della presente comunicazione di inizio lavori	
b.1		non riguardano parti comuni	
b.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale	
b.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità	
b.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto	

c)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi
che lo stato attuale dell’immobile risulta:	
c.1		pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia
(o, in assenza, dal primo accatastamento)	
c.2		in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data:      	
	c.2.1	 titolo unico S.U.A.P.	 n.      	del      	
	c.2.2	 conforme a  	 n.      	del      	
	c.2.3	 conforme ad autorizzazione edilizia	 n.      	del      	
	c.2.4	 accertamento di conformità ex art. 36 d.P.R. n.380/2001	 n.      	del      	
	c.2.5	 D.I.A.	 n.      	del      	
	c.2.6	 S.C.I.A.	 n.      	del      	
	c.2.7	 C.I.L.	 n.      	del      	
	c.2.8	 C.I.L.A.	 n.      	del      	
	c.2.9	 Domanda Condono Edilizio – Legge n.47/85              Pratica :	 n.      	del      	
	c.2.10	 Domanda Condono Edilizio – Legge n.724/94            Pratica :	 n.      	del      	
	c.2.11	 Domanda Condono Edilizio – Legge n.326/03            Pratica :	 n.      	del      	
	c.2.12	 C.E. o P.d.C. in sanatoria Legge n. 47/85	 n.      	del      	
	c.2.13	 C.E. o P.d.C. in sanatoria Legge n.724/94	 n.      	del      	
	c.2.14	 P.d.C. in sanatoria Legge n.326/03	 n.      	del      	
	c.2.15	 Primo accatastamento estremi della denuncia catastale	 n.      	del      	
	c.2.16	 Preesistente al 1942 (Allegare planimetria catastale originale)	 n.      	del      	
	c.2.17	 Preesistente al 1967 (Allegare planimetria catastale originale)	 n.      	del      	
c.3		dichiara inoltre che sull’immobile sussistono interventi in parziale difformità sanzionati ai sensi 
dell’art.34, c.2, d.P.R. n.380/2001	
c.4		Altro :      	n.      	del      	
Dichiara inoltre:	
	che non sono in corso altri progetti edilizi sull’immobile o nell’area oggetto dell’intervento;	
	che sono attualmente in corso i lavori autorizzati con:	
		Permesso di Costruire	n.      	del      	
		Provvedimento Unico	n.      	del      	
		D.I.A.	n.      	del      	
		S.C.I.A.	n.      	del      	
		C.I.L.	n.      	del      	
		C.I.L.A.	n.      	del      	

d)	Rispetto della normativa sulla privacy
di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

cOMUNICA
e)	Presentazione della comunicazione di inizio dei lavori
l’inizio dei lavori per interventi di edilizia libera	
e.1		per la cui realizzazione non sono necessari altri atti di assenso (ad es. autorizzazione paesaggistica, ecc.)	
e.2		per la cui realizzazione sono necessari altri atti di assenso, già rilasciati dalle competenti amministrazioni	

f)	Qualificazione dell’intervento
che la presente comunicazione riguarda:	
f.1		interventi di manutenzione di cui all'articolo 3, comma 1, lettera a), ivi compresi gli interventi di installazione delle pompe di calore aria-aria di potenza termica utile nominale inferiore a 12 kW;	
f.2		gli interventi volti all’eliminazione di barriere architettoniche che non comportino la realizzazione di rampe o di ascensori esterni, ovvero di manufatti che alterino la sagoma dell’edificio;	
f.3		le opere temporanee per attività di ricerca nel sottosuolo che abbiano carattere geognostico, ad esclusione di attività di ricerca di idrocarburi, e che siano eseguite in aree esterne al centro edificato;	
f.4		i movimenti di terra strettamente pertinenti all’esercizio dell’attività agricola e le pratiche agro-silvo-pastorali, compresi gli interventi su impianti idraulici agrari;	
f.5		le serre mobili stagionali, sprovviste di strutture in muratura, funzionali allo svolgimento dell’attività agricola.	
f.6		L'installazione dei depositi di gas di petrolio liquefatti di capacità complessiva non superiore a 13 mc	
I lavori avranno inizio in data :       	

g)	Localizzazione dell’intervento
Immobile:	
 Unità Immobiliare Urbana	 Intero edificio	 Area	
Sito in via/piazza	Numero civico	Piano	
     	     	     	
Ad uso attuale	Ad uso futuro	
		
Censito al NCEU	Censito al NCT	
N.	foglio	particella	sub	cat.	foglio	particella	sub	
  	     	     	     	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	     	     	     	
Superfici (reali e non catastali):	
Coperta (mq)	Scoperta (mq)	Altezza (mq)	Superficie Lorda di Solaio (mq)	Superficie Utile (mq)	Volume (mc)	
     	     	     	     	     	     	

h)	Tecnici incaricati
di aver incaricato, in qualità di progettista, il tecnico indicato alla sez. 2 dell’all. “SOGGETTI COINVOLTI” e dichiara inoltre	
h.1		di aver incaricato in qualità di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”	
h.2		che gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori	

i)	Impresa esecutrice dei lavori
i.1		che i lavori  dall impres indicat alla sezione 3 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”	
i.2		che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori  in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne	

j)	Atti di assenso già acquisiti

che sono stati acquisiti i seguenti atti di assenso, necessari per la realizzazione dell’intervento edilizio e obbligatori ai sensi delle normative di settore:	
Tipologia di atto	Autorità competente al rilascio	Prot. n.	Data di rilascio	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

SI IMPEGNA

ricorrendone la fattispecie:	
	ad osservare tutte le indicazioni e prescrizioni previste nel vigente strumento urbanistico e piani attuativi;	
	alla piena osservanza delle norme in materia di smaltimento rifiuti (smaltimento rifiuti presso discariche autorizzate);	
	alla piena osservanza delle norme in materia di impianti di cui al DM n.37/2008 e di risparmio energetico;	
	alla piena osservanza delle norme in materia di abbattimento barriere architettoniche;	
	a rispettare i diritti dei terzi.	

E SOLLEVA

Il Comune di Deliceto da ogni responsabilità nei confronti di terzi

     	     		
Luogo	Data	Il committente	
		
	(Visto) L’Impresa PER ACCETTAZIONE	

_____________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente comunicazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUE.  Titolare: SUE di DELICETO

TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO () 

CASI	ADEMPIMENTI	
N. imprese	Uomini/
Giorno (u/g)	Verifica
Documentazione	Invio Notifica Preliminare	Nomina
Coordinatore Progettazione	Nomina
Coordinatore
Esecuzione	Piano di Sicurezza e Fascicolo opera (a cura del Coordinatore)	
1	Meno di 200 u/g	SI	NO	NO	NO	NO	
1	Più di 200 u/g	SI	SI	NO	NO	NO	
2 o più
imprese	_____	SI	SI	SI	SI	SI	

Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Stato	Sesso (M/F)	Data di nascita	Codice Fiscale	
     		     	     	
Residente in	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Stato	Tel./Cell.	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	     	
In qualità di	
 Titolare / Committente:	 Responsabile dei lavori	
Albo o ordine	Della Provincia di	Al numero	
     	     	     	

Il titolare/responsabile dei lavori dichiara che l’intervento descritto nella comunicazione di inizio lavori, di cui il presente allegato costituisce parte integrante
	
	non ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008	
	ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto:	
	relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	
		dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato	

		dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di  cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i	
relativamente relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008
	
	dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica	
	dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto	
		allega alla presente comunicazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno	
		indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno, già trasmessa in data        con prot./cod.      	
di essere a conoscenza che l’efficacia della presente comunicazione è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva

     	     		
Luogo	Data	Firma	

Soggetti coinvolti nel procedimento edilizio
Dichiarazione allegata al  procedimento edilizio 

Il sottoscritto	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Residente in	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	
La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica	
 Titolare:	 Legale rappresentante:	 Per conto di:	
Denominazione/Ragione sociale	Codice fiscale/Partita IVA	
     	     	
Sede legale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Iscritta alla CCIIAA di	Al numero	
     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	

In qualità di	
	intestatario unico	
	primo intestatario di	  	soggetti, come da elenco allegato	

Del procedimento edilizio
DICHIARA
Che il progettista delle opere è (non indicare in caso di Comunicazione di Inizio Lavori):	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Dati dello studio professionale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Codice Fiscale	Albo o ordine	Della Provincia	Al numero	
     	     	     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	

	Di impegnarsi a comunicare la Direzione Lavori contestualmente alla Comunicazione di Inizio Lavori	
	Che la Direzione lavori è affidata a:	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Dati dello studio professionale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Codice Fiscale	Albo o ordine	Della Provincia	Al numero	
     	     	     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	

Che il responsabile della sicurezza è:		Non è previsto	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Dati dello studio professionale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Codice Fiscale	Albo o ordine	Della Provincia	Al numero	
     	     	     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	

Che la certificazione energetica è affidata a:		Non è prevista	
Il professionista:	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Dati dello studio professionale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Codice Fiscale	Albo o ordine	Della Provincia	Al numero	
     	     	     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     

	     	     	
Sede legale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Iscritta alla CCIIAA di	Al numero	
     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	
Contratto applicato nei confronti dei dipendenti	
 Imprese edili e industria	 Imprese edili artigiane	 Cooperative edili	 Non ha dipendenti	

	Di impegnarsi a comunicare l’impresa esecutrice contestualmente alla Comunicazione di Inizio Lavori	
	Che l’impresa esecutrice delle opere è:	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Residente in	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	
La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica	
 Titolare:	 Legale rappresentante:	 Per conto di:	
Denominazione/Ragione sociale	Codice fiscale/Partita IVA	
     	     	

     	     		
Luogo	Data	Il dichiarante	
			
Timbro e firma  progettista delle opere2	Timbro e firma direttore dei lavori2	Timbro e firma responsabile della sicurezza2	
			
Timbro e firma responsabile certificazione energetica2	Timbro e firma per impresa2	Il responsabile del cantiere2