Dati del titolare	(in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”)	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Stato	Sesso (M/F)	Data di nascita	Codice Fiscale	
     		     	     	
Residente in	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Stato	Tel./Cell.	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	     	
Dati della ditta o società	       (eventuale)	
 Titolare:	 Legale rappresentante:	 Per conto di:	
Denominazione/Ragione sociale	Codice fiscale/Partita IVA	
     	     	
Sede legale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Iscritta alla CCIIAA di	Al numero	
     	     	
Tel./Cell.	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	

Dichiarazioni	

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del
d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo
effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al
provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

Dichiara
a)	Titolarità dell’intervento:
di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto	
	Proprietario esclusivo;	
	Rappresentante legale della Ditta o Società      ;	
	  Amministratore 	dal Condominio sito in Via      
(all. la delibera di assemblea condominiale nel quale viene rilasciato il nulla osta dei condomini sui lavori (solo per i lavori che interessano parti condominiali);	
	  Delegato		
	Comproprietario con i  soggett  elencat  nella sezione “SOGGETTI COINVOLTI”;	
	 Locatario	      a tale scopo autorizzato dai proprietari nella sezione “SOGGETTI COINVOLTI”.	
	 Comodatario		
dell’immobile interessato dall’intervento e di	
a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione
di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	

b)	Presentazione della segnalazione certificata di inizio attività
b.1		in assenza di atti di assenso presupposti, in quanto l’intervento oggetto della segnalazione non necessita di atti o pareri che non possono essere sostituiti dalle autocertificazioni, attestazioni e asseverazioni o certificazioni di tecnici abilitati.	
	b.1.1		Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data      	
b.2		essendo già in possesso di tutti gli atti di assenso presupposti, comunque denominati, rilasciati dalle
competenti amministrazioni.	
	b.2.1		Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data      	
b.3		richiedendo contestualmente l’acquisizione d’ufficio degli atti di assenso presupposti, comunque
denominati, alle competenti amministrazioni. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’attività oggetto della segnalazione può essere iniziata dopo il rilascio dei relativi atti di assenso.	

c)	Tipologia dell’intervento
	manutenzione straordinaria riguardante parti strutturali dell’edificio	
	restauro e risanamento conservativo	
	realizzazione di recinzioni, muri di cinta, cancellate	
	opere di eliminazione delle barriere architettoniche in edifici esistenti consistenti in rampe o ascensori esterni	
	ristrutturazione edilizia (cambio di destinazione d’uso non urbanisticamente rilevante – art.23 ter d.P.R. n. 380/2001, demolizione con ricostruzione…)	
	variante al Permesso di Costruire, al Provvedimento Unico, alla DIA o alla S.C.I.A.	
	lavori in corso di esecuzione e S.C.I.A. spontaneamente presentata, ai sensi del comma 5 dell’art. 37 del TUE e
pertanto con il pagamento effettuato della sanzione di €        (allegare attestazione di avvenuto pagamento sul conto corrente postale o bancario intestato al Comune)	
	realizzazione di impianti serricoli	
	opere pertinenziali	
		muro di contenimento		canna fumaria	
		soppalco		altro (specificare) :      	
	interventi previsti dall’art.6 comma 2 lettera e-bis d.P.R. n.380/2001	
	Altro (specificare) :      	

d)	Qualificazione dell’intervento
Che la presente segnalazione riguarda:	
d.1		attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli articoli 5
e 6 del d.P.R. n. 160/2010	
d.2		attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del
d.P.R. n. 160/2010	
d.3		interventi di cui all’articolo 22, comma 1 del d.P.R. n. 380/2001	
d.4		intervento in corso di esecuzione, ai sensi dell’articolo 37, comma 5 del d.P.R. n.
380/2001, con pagamento di sanzione, e pertanto si allega	
	d.4.1		la ricevuta di versamento di €       	
d.5		intervento realizzato, ai sensi dell’articolo 37, comma 4 del d.P.R. n. 380/2001, in data       
e conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, 
sia al momento della presentazione della segnalazione, pertanto si allega:	
	d.5.1		la ricevuta di versamento minimo di €       che sarà soggetto ad eventuale conguaglio
a seguito di istruttoria edilizia	
d.6		variante in corso d’opera (art. 22, comma 2, d.P.R. n. 380/2001)	
d.7		variazione al/alla:	
	d.7.1		permesso di costruire	Prot..      	n.           	del      	
	d.7.2		denuncia di inizio attività (articolo 22, comma 2, d.P.R. n. 380/2001)	Prot..      	del      	
	d.7.3		segnalazione cert. di inizio attività n.	Prot..      	del      	
	d.7.4		titolo unico	Prot..      	del      	
d.8		Altro (specificare) :      	

e)	Localizzazione dell’intervento
Immobile:	
 Unità Immobiliare Urbana	 Intero edificio	 Area	
Sito in via/piazza	Numero civico	Piano	
     	     	     	
Ad uso attuale	Ad uso futuro	
		
Censito al NCEU	Censito al NCT	
N.	foglio	particella	sub	cat.	foglio	particella	sub	
  	     	     	     	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	     	     	     	
Superfici (reali e non catastali):	
Coperta (mq)	Scoperta (mq)	Altezza (mq)	Superficie Lorda di Solaio (mq)	Superficie Utile (mq)	Volume (mc)	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	

f)	Opere su parti comuni o modifiche esterne
f.1		Non riguardano parti comuni	
f.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale	
f.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che
l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al
progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di
documento d’identità	
f.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102
c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni
non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto	

g)	Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente Segnalazione Certificata di Inizio Attività consistono in:	
     	

h)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi

che lo stato attuale dell’immobile risulta:	
h.1		pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia
(o, in assenza, dal primo accatastamento)	
h.2		in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data:      	
	h.(1-2).1	 titolo unico S.U.A.P.	 n.      	del      	
	h.(1-2).2	 conforme a  	 n.      	del      	
	h.(1-2).3	 conforme ad autorizzazione edilizia	 n.      	del      	
	h.2(1-2).4	 accertamento di conformità ex art. 36 d.P.R. n.380/2001	 n.      	del      	
	h.2(1-2).5	 D.I.A.	Prot.      	 n.      	del      	
	h.2(1-2).6	 S.C.I.A.	Prot.      	 n.      	del      	
	h.2(1-2).7	 C.I.L.	Prot.      	 n.      	del      	
	h.2(1-2).8	 C.I.L.A.	Prot.      	 n.      	del      	
	h.2(1-2).9	Domanda Condono Edilizio Legge n.47/85              Pratica :	 n.      	del      	
	h.2(1-2).10	Domanda Condono Edilizio Legge n.724/94            Pratica :	 n.      	del      	
	h.2(1-2).11	Domanda Condono Edilizio Legge n.326/03            Pratica :	 n.      	del      	
	h.2(1-2).12	 C.E. o P.d.C. in sanatoria Legge n. 47/85	 n.      	del      	
	h.2(1-2).13	 C.E. o P.d.C. in sanatoria Legge n.724/94	 n.      	del      	
	h.2(1-2).14	 P.d.C. in sanatoria Legge n.326/03	 n.      	del      	
	h.2(1-2).15	 Primo accatastamento estremi della denuncia catastale	 n.      	del      	
	h.2(1-2).16	 Preesistente al 1942 (All. planimetria catastale originale)	 n.      	del      	
	h.2(1-2).17	 Preesistente al 1967 (All. planimetria catastale originale)	 n.      	del      	
h.3		dichiara inoltre che sull’immobile sussistono interventi in parziale difformità sanzionati ai sensi dell’art.34, c.2,
d.P.R. n.380/2001	
h.4		Altro :      	n.      	del      	

i)	Calcolo del contributo di costruzione

i.3		è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa      	
i.2		è a titolo oneroso e pertanto	
	i.2.1		allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione, a firma di tecnico
abilitato, e la ricevuta di versamento del contributo di costruzione	

j)	Tecnici incaricati

di aver incaricato, in qualità di progettista, il tecnico indicato alla sez. 2 dell’all. “SOGGETTI COINVOLTI” 
e dichiara inoltre	
j.1		di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato
“SOGGETTI COINVOLTI”	
j.2		che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori	

k)	Impresa esecutrice dei lavori

k.1		che i lavori  dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato
“SOGGETTI COINVOLTI”	

l)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro (ved. Tabella all. Adempimenti previsti dal D. lgs. N. 81/2008) 

Che l’intervento	
l.1		ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto, 	
	l. 1.1	relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	
		l. 1.1.1		dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato	
		l. 1.1.2		dichiara di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i	
	l. 1.2		dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica	
	l. 1.3		dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto 	
		l. 1.3.1		allega alla presente segnalazione la documentazione necessaria per la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno	
		l. 1.3.2		indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno, 
già trasmessa in data       con protocollo / codice      	
l.2		non ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008	
l.3		ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori	
di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e
coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando
previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di
regolarità contributiva	

m)	Diritti di terzi 

di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990 gli eventuali gli eventuali soggetti cointeressati, titolari di diritti reali di godimento su beni confinanti e risultanti da registrazioni catastali ed estremi catastali dei fondi confinanti a quelli oggetto dell’intervento, sono:	
     	

n)	Avvertenze generali
di essere informato che, ai sensi dell’art. 23 d.P.R. n.380/2001:	
i lavori in oggetto possono avere inizio dalla data di presentazione della SCIA;
-  la durata degli stessi non potrà superare il termine di tre anni dalla data della sua presentazione;
-  è tenuto a comunicare al SUE/SUAP la data della fine lavori;
- che ultimato l’intervento, il progettista o un tecnico abilitato rilascia un certificato di collaudo finale, allegato alla comunicazione di inizio lavori, che va presentato allo sportello unico, con il quale si attesta la conformità dell’opera al progetto presentato. Contestualmente presenta ricevuta dell'avvenuta presentazione della variazione catastale conseguente alle opere realizzate ovvero dichiarazione che le stesse non hanno comportato modificazioni del classa mento. In assenza di tale documentazione si applica la sanzione di cui all'art. 37, c 5, d. P.R. n.380/2001.	

di essere informato che, nei casi disciplinati dall’art. 24 del d.P.R. n. 380/01	
entro quindici giorni dalla data dell’ultimazione dei lavori di finitura dell’intervento, è tenuto a presentare all’ufficio comunale competente domanda di rilascio del certificato di agibilità con le modalità di cui all’art. 25 d.P.R. n.380/01 oppure la dichiarazione del direttore dei lavori o, qualora non nominato, di un professionista abilitato, con la quale si attesta la conformità dell'opera al progetto presentato e la sua agibilità (art. 25 comma 5 bis d.P.R. n. 380/2001 e LR n° 12/2014). Dovrà essere inoltrata la dichiarazione del direttore dei lavori al SUAP – Sportello unico per le attività produttive - con la quale si attesta la conformità dell'opera al progetto presentato e la sua agibilità (art. 10 d.P.R. n.160/2010) ove trattasi di impianto produttivo;

di provvedere al pagamento delle imposte dovute al momento del rilascio dell’atto autorizzativo	

o)	Rispetto della normativa sulla privacy
di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

     	     		
Luogo	Data	Il committente/Richiedente	

____________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente comunicazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUE.  Titolare: SUE di BICCARI

Soggetti coinvolti nel procedimento edilizio
Dichiarazione allegata al  procedimento edilizio 

Il sottoscritto	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Residente in	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	
La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica	
 Titolare:	 Legale rappresentante:	 Per conto di:	
Denominazione/Ragione sociale	Codice fiscale/Partita IVA	
     	     	
Sede legale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Iscritta alla CCIIAA di	Al numero	
     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	

In qualità di	
	intestatario unico	
	primo intestatario di	  	soggetti, come da elenco allegato	

Del procedimento edilizio
DICHIARA
Che il progettista delle opere è (non indicare in caso di Comunicazione di Inizio Lavori):	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Dati dello studio professionale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Codice Fiscale	Albo o ordine	Della Provincia	Al numero	
     	     	     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	

	Di impegnarsi a comunicare la Direzione Lavori contestualmente alla Comunicazione di Inizio Lavori	
	Che la Direzione lavori è affidata a:	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Dati dello studio professionale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Codice Fiscale	Albo o ordine	Della Provincia	Al numero	
     	     	     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	

Che il responsabile della sicurezza è:		Non è previsto	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Dati dello studio professionale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Codice Fiscale	Albo o ordine	Della Provincia	Al numero	
     	     	     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	

Che la certificazione energetica è affidata a:		Non è prevista	
Il professionista:	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Dati dello studio professionale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Codice Fiscale	Albo o ordine	Della Provincia	Al numero	
     	     	     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     

	     	     	
Sede legale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Iscritta alla CCIIAA di	Al numero	
     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	
Contratto applicato nei confronti dei dipendenti	
 Imprese edili e industria	 Imprese edili artigiane	 Cooperative edili	 Non ha dipendenti	

	Di impegnarsi a comunicare l’impresa esecutrice contestualmente alla Comunicazione di Inizio Lavori	
	Che l’impresa esecutrice delle opere è:	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Residente in	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	
La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica	
 Titolare:	 Legale rappresentante:	 Per conto di:	
Denominazione/Ragione sociale	Codice fiscale/Partita IVA	
     	     	

     	     		
Luogo	Data	Il dichiarante	
			
Timbro e firma  progettista delle opere2	Timbro e firma direttore dei lavori2	Timbro e firma responsabile della sicurezza2	
			
Timbro e firma responsabile certificazione energetica2	Timbro e firma per impresa2	Il responsabile del cantiere2	

TABELLA B – ADEMPIMENTI PREVISTI D. LGS. 81/2008

CASI	ADEMPIMENTI	
N. imprese	Uomini/
Giorno (u/g)	Verifica
Documentazione	Invio Notifica Preliminare	Nomina
Coordinatore Progettazione	Nomina
Coordinatore
Esecuzione	Piano di Sicurezza e Fascicolo opera (a cura del Coordinatore)	
1	Meno di 200 u/g	SI	NO	NO	NO	NO	
1	Più di 200 u/g	SI	SI	NO	NO	NO	
2 o più
imprese	_____	SI	SI	SI	SI	SI	

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE GIÀ DISPONIBILE E ALLEGATA                     

Atti in possessodel Comune e di altre amm.ni
(*)	Atti allegati 
(*)	Denominazione allegato	Quadro informativo di riferimento	Casi in cui è previsto l’allegato	
		Soggetti coinvolti	-	Sempre obbligatorio	
		Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
		Copia del documento di identità del/i titolare/i	-	Sempre obbligatorio	
		Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	a)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
		Ricevuta di versamento a titolo di oblazione 	c)	Se l’intervento è in corso di esecuzione ai sensi dell’articolo 37, comma 5 del d.P.R. n. 380/2001 ovvero se l’intervento realizzato risulta conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione, ai sensi dell’articolo 37, comma 4 del d.P.R. n. 380/2001	
		Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	i)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
		Estremi del codice identificativo della marca da bollo e scansione della stessa, annullata mediante la data, ovvero altre modalità di assolvimento, anche virtuale, dell’imposta di bollo 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	-	Se la documentazione presentata è relativa a procedimenti da avviare a cura dello sportello unico.	
		Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	f)	Se gli eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati 	
		Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	m)	Se l’intervento ricade nell’ ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
		Planimetria catastale originale	h)
	Se l’intervento ricade su un immobile preesistente al 1942 o al 1967	
		RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	Sempre obbligatorio	
		Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori	
		Documentazione fotografica dello stato di fatto (*)	-	Sempre obbligatoria	
		Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche
	5)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	
		Richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche			
		Progetto degli impianti	6)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
		Schema degli impianti		Se l’intervento è soggetto ai sensi dell’art. 11 comma 2 e art. 7 comma 2 del D.M. n.37/2008	
		Relazione tecnica sui consumi energetici	7)	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011	
		Documentazione di impatto acustico
	8)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011. 	
		Valutazione previsionale di clima acustico
		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
		Autocertificazione del tecnico abilitato
		Se l’intervento riguarda nuovi insediamenti residenziali prossimi alle opere soggette a documentazione di impatto acustico, di cui all’art. 8, comma 2, L. n.447/95, in Comune che abbia approvato la classificazione acustica, ma rispettano i requisiti di protezione acustica: art. 8, comma 3-bis, della L. N. 447/1995	
		Dichiarazione sostitutiva		Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227 del 2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011; 

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. N. 227 del 2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011	
		Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da __________________	9)	Se opere soggette a VIA o AIA che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, e con volumi maggiori di 6000 mc, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, d.lgs n. 152/2006 e del d.m. n. 161/2012 (e la VIA o AIA non ha assunto il valore e gli effetti di titolo edilizio),	
		Autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013		Se opere non soggette a VIA o AIA, o con volumi inferiori o uguali a 6000 mc, che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, ai sensi del comma 1 dell’articolo 41-bis d.l. n. 69/2013	
		Autocertificazione sul riutilizzo nello stesso luogo dei materiali da scavo		Se le opere comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione art. 185, comma 1, lettera c), d.lgs. n. 152/2006	
		Bilancio di produzione materiali da escavo		Ai sensi del RR n.6/2006	
		Valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco	10)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 del d.P.R. n. 151/2011	
		Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi, ottenuta ai sensi dell’art. 7 del d.P.R. n. 151/2011			
		Documentazione necessaria all’ottenimento della deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto (già presentato all’organo di vigilanza)	11)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto	
		Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Parere igienico sanitario	12)	Se l’intervento comporta valutazioni tecnico-discrezionali sulla conformità alle norme igienico-sanitarie	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico sanitario
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Denuncia dei lavori	13)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica  da denunciare ai sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	
		Denuncia dei lavori in zona sismica		Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2001	
		Autorizzazione sismica		Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	14)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
		Relazione geologica/geotecnica	-	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica 	
		VINCOLI  	
		Autorizzazione paesaggistica	15)	Se l’intervento è assoggettato a rilascio di autorizzazione di compatibilità paesaggistica 
(art. 146 d. lgs. n. 42/2004 e art.38 e 89 NTA del PTTR)	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Accertamento di compatibilità paesaggistica	15)
	Se l’intervento è assoggettato a rilascio di accertamento di compatibilità paesaggistica (artt. 38 e 89 NTA del PTTR	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’accertamento di compatibilità paesaggistica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	16)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Parere/nulla osta ove previsto	17)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata dal Piano di Recupero del Centro Storico	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta al Piano di Recupero del Centro Storico, ove previsto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Attestazione di conformità dell’intervento alle prescrizioni di piano.	18)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata dal Piano Comunale dei Tratturi	
		Parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	19)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della legge n. 394/1991	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	20)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006	
		
Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Autorizzazione relativa al vincolo idraulico	21)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Valutazione d’incidenza (VINCA)	22)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
		Documentazione necessaria all’approvazione del progetto in zona speciale di conservazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	23)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
		Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	24)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	
		Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Comunicazione effettuata alla Provincia	25)	Se l’intervento riguarda superfici dei piazzali e copertura dei fabbricati inferiori a 5000 mq	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione della Provincia
		Se l’intervento riguarda superfici dei piazzali e copertura dei fabbricati superiori a 5000 mq	
		Autorizzazione provincia già acquisita			
		Atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
____________________________________
____________________________________
____________________________________	26)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)

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____________________________________
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(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

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____________________________________	27)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

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(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

     	     		
Luogo	Data	IL/I DICHIARANTE/I