Il sottoscritto progettista delle opere:	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Dati dello studio professionale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Codice Fiscale	Albo o ordine	Della Provincia	Al numero	
     	     	     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	

DICHIARAZIONI	

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000 e di quelle di cui all'art. 19, comma 6, della legge n. 241/1990, sotto la propria responsabilità
Dichiara

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere
che i lavori riguardano l’immobile individuato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale;

che le opere in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio Attività in quanto rientrano nella
seguente tipologia di intervento:	
1.1		opere di manutenzione straordinaria  (articolo 3, comma 1, lettera b) del d.P.R. n. 380/2001, che riguardino parti strutturali dell’edificio)	
1.2		opere di restauro e risanamento conservativo  (articolo 3, comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001)	
1.3		opere di ristrutturazione edilizia che non rientrino nei casi di esclusione disciplinati con deliberazione dei
Comuni ai sensi dell’art.23 bis comma 4 del d.P.R. n.380/2001 limitatamente alle zone omogenee A.
(articolo 3, comma 1, lettera d) del d.P.R. n. 380/2001)	
1.4		opere di eliminazione delle barriere architettoniche che comportino la realizzazione di rampe o di
ascensori esterni, ovvero di manufatti che alterino la sagoma dell’edificio	
1.5		parcheggi di pertinenza (articolo 9, l. n. 122/1989)	
1.6		opere di finitura a completamento di interventi oggetto di titoli abilitativi scaduti	
1.7		cambio di destinazione d’uso senza opere, o trasformazioni d’uso “funzionali”, con esclusione degli
immobili compresi nelle zone omogenee A e tranne i casi in cui è necessario il permesso di costruire per
apportare modifiche comportanti variazioni degli standards urbanistici (ex D.M. n. 1444/68)	
1.8		significativi movimenti di terra senza opere non connessi all’attività agricola	
1.9		altro non indicato nei punti precedenti	
Che consistono in:	
     	

2)	Dati dell'immobile oggetto di intervento
Immobile:	
 Unità Immobiliare Urbana	 Intero edificio	 Area	
Sito in via/piazza	Numero civico	Piano	
     	     	     	
Ad uso attuale	Ad uso futuro	
		
Censito al NCEU	Censito al NCT	
N.	foglio	particella	sub	cat.	foglio	particella	sub	
  	     	     	     	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	     	     	     	
Superfici (reali e non catastali):	
Coperta (mq)	Scoperta (mq)	Altezza (mq)	Superficie Lorda di Solaio (mq)	Superficie Utile (mq)	Volume (mc)	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	

3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia
che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:	
SPECIFICARE	ZONA	ART.	
					
	Piano particolareggiato				
	Piano di recupero				
	P.I.P.				
	P.E.E.P.				
	ALTRO:      				

4)	Variazioni catastali (L n. 331/2004 art.1 comma 332)
che l’immobile oggetto dei lavori	
4.1		non necessita di alcuna variazione catastale	
4.2		necessita di variazione catastale	

5)	Barriere architettoniche
che l’intervento	
5.1		non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989	
5.2		interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto	
	5.2.1		è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n.
236/1989 e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di
accessibilità, visitabilità, adattabilità	
5.3		deroga prevista dall’art. 79 d.P.R. n. 380/2001	
5.4		pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n.
236/1989, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto	
	5.4.1		si richiede la deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica
allegata e schemi dimostrativi allegati	
	5.4.2		la relativa deroga è stata ottenuta con prot.       in data      	

6)	Sicurezza degli impianti
che l’intervento	
6.1		non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici	
6.2		comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici
(è possibile selezionare più di un’opzione):	
	6.2.1		di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere	
	6.2.2		radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere	
	6.2.3		di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura
o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e
di ventilazione ed aerazione dei locali	
	6.2.4		idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie	
	6.2.5		per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione
dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;	
	6.2.6		impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale
mobili e simili	
	6.2.7		di protezione antincendio	
	6.2.8		altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (Specificare) :      	
                           pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:	
	6.(1-8).1		non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto pertanto si allega lo schema degli impianti ai sensi dell’art.11 comma 2 e art. 7comma 2 del D.M. n.37/2008.	
	6.(1-8).2		è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto	
			allega i relativi elaborati	

7)	Consumi Energetici
che l’intervento, in materia di risparmio energetico,	
7.1		non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n.
380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005	
7.2		è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001
e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto	
	7.2.1		si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico
e la documentazione richiesta dalla legge	
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili	
7.3		non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante	
7.4		è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto	
	7.4.1		il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e 
dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico	
	7.4.2		l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili	

8)	Tutela dall’inquinamento acustico
che l’intervento	
8.1		non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995	
8.2		rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della L.R. n. 3 del 12/02/02, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:	
	8.2.1		documentazione di impatto acustico (L.R n.3 del 12/02/02)	
	8.2.2		valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)	
	8.2.3		autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si
attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di
riferimento (L.R n.3 del 12/02/02)	
	8.2.4		dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti
stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento
ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997
(art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)	
8.3		che è stata presentata alla Provincia competente apposita relazione tecnica asseverata da un tecnico competente, che documenti il rispetto dei limiti di cui alla presente normativa, per l'esercizio di nuove attività imprenditoriali, ovvero per ampliamenti o modifiche di attività esistenti, che determinano un livello di rumore ambientale superiore a 40 dB(A) durante il periodo diurno e superiore a 30 dB(A) durante il periodo notturno (art.12 LEGGE REGIONALE 12 febbraio 2002, N. 3 "Norme di indirizzo per il contenimento e la riduzione dell'inquinamento acustico").	

9)	Produzione di materiali di risulta
che l’intervento	
9.1		non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo 
(art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)	
9.2		comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo
184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 o dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013, e inoltre	
	9.2.1		le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 
6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del d.m. n. 161/2012	
		9.2.1.1		si allega/si comunicano gli estremi del Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da       
con prot.       in data      	
	9.2.1		le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale
a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e
pertanto	
		9.2.1.1		allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2
dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
9.3		comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione
e pertanto	
	9.3.1		allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)	
9.4		riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006	
9.5		comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	
9.6		Ai sensi del RR n.6/2006 si allega bilancio di produzione	

10)	 Prevenzione incendi
che l’intervento	
10.1		non è soggetto alle norme di prevenzione incendi	
10.2		è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto	
10.3		presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e pertanto	
	10.3.1		si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
	10.3.2		la relativa deroga è stata ottenuta con prot.       in data      	
e che l’intervento	
10.4		non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011	
10.5		è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto	
	10.5.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
	10.5.2		la valutazione del progetto è stata ottenuta con prot.       in data      	
10.6		costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot.       in data      	

11)	 Amianto
che le opere	
11.1		non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto	
11.2		interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che pertanto il datore di lavoro, prima
dell'inizio di lavori di demolizione o di rimozione dell'amianto o di materiali contenenti amianto da edifici,
strutture, apparecchi e impianti, nonché dai mezzi di trasporto, predispone, ai sensi dei commi 2 e 5
dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto.	
	11.2.1		in allegato alla presente relazione di asseverazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
	11.2.2		presentato con prot.       in data      	

12)	 Conformità igienico-sanitaria
che l’intervento	
12.1		non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari	
12.2		è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitarie e	
12.3		non comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto se ne autocertifica la conformità in
merito ai requisiti igienico-sanitari definiti dai regolamenti locali	
12.4		comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto	
12.5		si allega la documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico-sanitario
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
12.6		il parere igienico-sanitario è stato rilasciato con prot.       in data      	

13)	 Interventi strutturali e/o in zona sismica
che l’intervento	
13.1		non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica	
13.2		prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica; pertanto	
	13.2.1		si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001	
	13.2.2		la denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001 è già stata depositata con prot.       in data      	
e che l’intervento	
13.3		non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n.
380/2001 o della corrispondente normativa regionale	
13.4		prevede opere che non richiedono il il deposito dei calcoli strutturali al SUE, trattandosi di
opere minore priva di rilevanza per la pubblica incolumità di cui alla Deliberazione della Giunta
Regionale 3 giugno 2010, n. 1309, elenco:	
	13.4.1		“A1” Punto      	
	13.4.2		“A2” Punto      	
	All’uopo si allega: 
1) relazione tecnica esplicativa: contenente le informazioni relative alla tipologia della costruzione o del manufatto, le dimensioni dell’intervento proposto, la destinazione d’uso ed il contesto in cui viene realizzato, indicando espressamente a quali punti degli elenchi A.1 e A.2 si fa riferimento. In tutti i casi occorre valutare e dimostrare analiticamente che vengono rispettati i limiti di carico prescritti ed ogni altro requisito o condizione indicati nei medesimi elenchi. Nel caso si utilizzino strutture prefabbricate e/o modulari, occorre allegare i certificati di origine rilasciati dal produttore; 
2) elaborato grafico: comprensivo di piante e sezioni, quotato ed in scala commisurata all’entità dell’intervento, contenente le informazioni necessarie a dimostrare che i parametri dimensionali rientrano tra i limiti indicati negli elenchi sopra citati.	
13.5		costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot.       in data      	
13.6		prevede il deposito dei calcoli strutturali prima dell’inizio dei lavori (art. 93 e 94 d. P.R. n. 380/01), il successivo deposito della “relazione sismica a struttura ultimata” (art.6 L. 1086/1971), infine, del collaudo statico. Pertanto:	
	13.6.1		si allega la documentazione relativa ai calcoli strutturali	
	13.6.2		la relativa denuncia dei lavori in zona sismica è già stata depositata con prot.       in data      	
13.7		prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale e pertanto	
	13.7.1		si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
	13.7.2		la relativa autorizzazione è già stata ottenuta con prot.       in data      	

14)	 Qualità ambientale dei terreni
che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,	
14.1		non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento	
14.2		a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto	
	14.2.1		si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni	

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI	

Tutela Storico - Ambientale	

15)	 Bene sottoposto al Piano Paesaggistico Territoriale Regionale della Puglia
che l’immobile oggetto dei lavori con riferimento al PPTR approvato con deliberazione di G.R. n. 176 del 16 febbraio 2015	
15.1		non è soggetto a specifici strumenti di controllo preventivo della compatibilità paesaggistica	
15.2		è soggetto a specifici strumenti di controllo preventivo della compatibilità paesaggistica ma l’intervento non richiede il rilascio dell’autorizzazione/accertamento di compatibilità paesaggistica	
15.3		è soggetto a specifici strumenti di controllo preventivo della compatibilità paesaggistica e
pertanto	
	15.3.1		è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 139/2010, e pertanto	
		15.3.1.1		si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata	
	15.3.2		è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto	
		15.3.1		si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini
del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica	
	15.3.2		è assoggettato al procedimento di accertamento di compatibilità paesaggistica	
		15.3.1		si allega la documentazione necessaria ai fini dell’accertamento di compatibilità
paesaggistica	

16)	 Bene sottoposto a parere della Soprintendenza
che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del d.lgs. n. 42/2004,	
16.1		non è sottoposto a tutela	
16.2		è sottoposto a tutela e pertanto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
	16.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta	
	16.2.2		il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot.       in data      	

17)	 Bene sottoposto al Piano di Recupero del Centro Storico
17.1		non è sottoposto a tutela	
17.2		è sottoposto a tutela e pertanto	
	17.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta	
	17.2.2		il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot.       in data      	
18)	 Bene sottoposto al Piano Comunale dei Tratturi
che l’immobile oggetto dei lavori	
18.1		non è sottoposto a tutela	
18.2		è sottoposto a tutela e si attesta la conformità dell’intervento alle prescrizioni di piano.	

19)	 Bene in area protetta
che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,	
19.1		non ricade in aree tutelate	
19.2		ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici	
19.3		è sottoposto alle relative disposizioni e pertanto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
	19.3.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta	
	19.3.2		il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot.       in data      	

Tutela Ecologica	

20)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico con riferimento al Piano Assetto Idrogeologico
che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento	
20.1		non ricade in area vincolata e si allega stralcio carta idrogeomorfologica e IGM estratta dal
sito dell’AdB Puglia sottoposta a tutela	
20.2		ricade in area a pericolosità di frana e pertanto	
	20.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere AdB Puglia
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
	20.2.2		l’autorizzazione è stata rilasciata con prot.       in data      	
20.3		ricade in area a pericolosità idraulica e pertanto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
	20.3.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta AdB Puglia	
	20.3.2		l’autorizzazione è stata rilasciata con prot.        in data      	
20.4		pur non ricadendo in area vincolata, è interessata da reticolo AdB Puglia non riportato nella
carta IGM ma presente nella carta idrogeomorfologica, pertanto alla presente è allegato studio di
compatibilità.	

21)	Bene sottoposto a vincolo idraulico
che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento	
21.1		non è sottoposta a tutela	
21.2		è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. 523/1904, pertanto	
	21.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
	21.2.2		l’autorizzazione è stata rilasciata con prot.       in data      	
22)	 Zona di conservazione “Natura 2000”
che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” 
(d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003) l’ intervento	
22.1		non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)	
22.2		è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA), pertanto	
	22.2.1		si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
	22.2.2		la valutazione è stata effettuata è stata rilasciata con prot.       in data      	

23)	Fascia di rispetto cimiteriale
che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)	
23.1		l’intervento non ricade nella fascia di rispetto	
23.2		l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito	
23.3		l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
	22.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione	
	22.2.2		l’autorizzazione è stata rilasciata con prot.       in data      	

24)	 Aree a rischio di incidente rilevante
che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 334/1999 e d.m. 9 maggio 2001):	
24.1		nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante	
24.2		nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale	
	24.2.1		l’intervento non ricade nell’area di danno	
	24.2.2		l’intervento ricade in area di danno, pertanto	
		24.2.2.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale (*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
		24.2.2.2		la valutazione del Comitato Tecnico Regionale è stata rilasciata con prot.       in data      	
24.3		nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto	
	24.3.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico
Regionale	
25)	Smaltimento delle Acque di Prima Pioggia
che, in base a quanto previsto dal d. lgs. n. 152/2006 e al Piano di Tutela delle Acque della Regione Puglia approvato
dal Consiglio della Regione Puglia, con Deliberazione n. 230 del 20/10/2009 l’ intervento	
25.1		non è soggetto alla normativa citata	
25.2		è soggetto pertanto	
	25.2.1		si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione da parte della Provincia (*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
	25.2.2		la comunicazione, riguardanti superfici dei piazzali e coperture dei fabbricati da smaltire <
5000 mq è stata effettuata alla Provincia con prot.        in data      	
26)	Altri vincoli di tutela ecologica
che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:	
26.1		fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)	
26.2		Altro (specificare) :      	
	In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli	
	26.(1-2).1		si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi
vincoli	
	26.(1-2).2		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
	26.(1-2).3		il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot.       in data      
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	
Tutela funzionale	
27)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture
che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:	
27.1		stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)      	
27.2		ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)	
27.3		elettrodotto (d.P.C.M. 23 aprile 1992)	
27.4		gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)	
27.5		militare (d.lgs. n. 66/2010)	
27.6		aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)	
27.7		Altro (specificare)      	
	In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli	
	27.1-7.1		si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi
vincoli	
	27.1-7.2		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
	27.1-7.3		il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot.       in data      

(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	

ASSEVERAZIONE	

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, ai sensi e per gli effetti dell’art. 29 del d.P.R. n. 380/2001, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della L. N. 241/90
ASSEVERA
la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.
Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990.
     	     		
Luogo	Data	Il Progettista	
		
	(Visto) L’Impresa PER ACCETTAZIONE	

____________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente comunicazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUE.  Titolare: SUE di BICCARI