DATI DEL TITOLARE 	   (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”)	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Stato	Sesso (M/F)	Data di nascita	Codice Fiscale	
     		     	     	
Residente in	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Stato	Tel./Cell.	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	     	
La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica	
 Titolare:	Legale rappresentante:	 Per conto di:	
Denominazione/Ragione sociale	Codice fiscale/Partita IVA	
     	     	
Sede legale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Tel./Cell.	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	

DICHIARAZIONI	

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

_________________________

1 Con la comunicazione di inizio lavori asseverata (CILA) in edilizia libera (prevista per gli interventi indicati all’articolo 6, comma 2, lettere a ed e-bis, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380) possono essere realizzati:
1. gli interventi di manutenzione straordinaria che non riguardano le parti strutturali degli edifici, compresa l'apertura di porte interne e lo spostamento di pareti interne, il frazionamento o accorpamento di unità immobiliari senza modifiche della volumetria complessiva dell’edificio e senza modifiche di destinazione d’uso;
2. le modifiche interne di carattere edilizio sulla superficie coperta dei fabbricati adibiti ad esercizio d'impresa, sempre che non riguardino le parti strutturali, ovvero le modifiche della destinazione d'uso dei locali adibiti ad esercizio d’impresa
Dichiara
a)	Titolarità dell’intervento:
di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto          	
dell’immobile interessato dall’intervento e di	
a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	

b)	Opere su parti comuni o modifiche esterne:
che le opere oggetto della presente comunicazione di inizio lavori	
b.1		non riguardano parti comuni	
b.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale	
b.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità	
b.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto	

c)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi
che lo stato attuale dell’immobile risulta:	
c.1		pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia
(o, in assenza, dal primo accatastamento)	
c.2		in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data:      	
	c.2.1	 titolo unico S.U.A.P.	 n.      	del      	
	c.2.2	 conforme a  	 n.      	del      	
	c.2.3	 conforme ad autorizzazione edilizia	Prot.      	 n.      	del      	
	c.2.4	 accertamento di conformità ex art. 36 d.P.R. n.380/2001	 n.      	del      	
	c.2.5	 D.I.A.	Prot.      	 n.      	del      	
	c.2.6	 S.C.I.A.	Prot.      	 n.      	del      	
	c.2.7	 C.I.L.	Prot.      	 n.      	del      	
	c.2.8	 C.I.L.A.	Prot.      	 n.      	del      	
	c.2.9	 Domanda Condono Edilizio – Legge n.47/85              Pratica :	 n.      	del      	
	c.2.10	 Domanda Condono Edilizio – Legge n.724/94            Pratica :	 n.      	del      	
	c.2.11	 Domanda Condono Edilizio – Legge n.326/03            Pratica :	 n.      	del      	
	c.2.12	 C.E. o P.d.C. in sanatoria Legge n. 47/85	 n.      	del      	
	c.2.13	 C.E. o P.d.C. in sanatoria Legge n.724/94	 n.      	del      	
	c.2.14	 P.d.C. in sanatoria Legge n.326/03	 n.      	del      	
	c.2.15	 Primo accatastamento estremi della denuncia catastale	 n.      	del      	
	c.2.16	 Preesistente al 1942 (Allegare planimetria catastale originale)	 n.      	del      	
	c.2.17	 Preesistente al 1967 (Allegare planimetria catastale originale)	 n.      	del      	
c.3		dichiara inoltre che sull’immobile sussistono interventi in parziale difformità sanzionati ai sensi dell’art.34, c.2,
d.P.R. n.380/2001	
c.4		Altro :      	n.      	del      	
Dichiara inoltre:	
	che non sono in corso altri progetti edilizi sull’immobile o nell’area oggetto dell’intervento;	
	che sono attualmente in corso i lavori autorizzati con:	
		Permesso di Costruire	n.      	del      	
		Provvedimento Unico	n.      	del      	
		D.I.A.	Prot.      	n.      	del      	
		S.C.I.A.	Prot.      	n.      	del      	
		C.I.L.	Prot.      	n.      	del      	
		C.I.L.A.	Prot.      	n.      	del      	

d)	Rispetto della normativa sulla privacy
di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	
cOMUNICA
e)	Presentazione della comunicazione di inizio dei lavori
l’inizio dei lavori per interventi di edilizia libera	
e.1		per la cui realizzazione non sono necessari altri atti di assenso (ad es. autorizzazione paesaggistica, ecc.)	
e.2		per la cui realizzazione sono necessari altri atti di assenso, già rilasciati dalle competenti amministrazioni	
e.3		per la cui realizzazione si richiede l’acquisizione d’ufficio, da parte dello sportello unico, dei seguenti atti di assenso. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’intervento può essere iniziato dopo la comunicazione, da parte dello sportello unico, dell'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti.	

f)	Qualificazione dell’intervento
che la presente comunicazione riguarda:	
f.1		nuovi interventi di cui all’articolo 6, comma 2, lettere a) ed e-bis) del d.P.R. n. 380/2001 e che:	
	f.1.1		i lavori avranno inizio in data          (opzioni e.1,e.2)	
	f.1.2		i lavori avranno inizio dopo la comunicazione, da parte dello sportello unico,                       dell'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti. (opzioni e.3)	
f.2		intervento in corso di esecuzione, iniziato in data      , di cui all’art. 6, comma 7 del d.P.R. n.380/2001, con pagamento di sanzione e pertanto si allega la ricevuta di versamento di €      	
f.3		intervento realizzato in data      , di cui all’articolo 6, comma 7 del d.P.R. n. 380/2001, con pagamento di sanzione e pertanto si allega la ricevuta di versamento di €      	

e che inoltre riguarda: (solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)	
f.4		attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli articoli 5 e 6 del d.P.R. n. 160/2010	
f.5		attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010	

g)	Localizzazione dell’intervento
Immobile:	
 Unità Immobiliare Urbana	 Intero edificio	 Area	
Sito in via/piazza	Numero civico	Piano	
     	     	     	
Ad uso attuale	Ad uso futuro	
		
Censito al NCEU	Censito al NCT	
N.	foglio	particella	sub	cat.	foglio	particella	sub	
  	     	     	     	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	     	     	     	
Superfici (reali e non catastali):	
Coperta (mq)	Scoperta (mq)	Altezza (mq)	Superficie Lorda di Solaio (mq)	Superficie Utile (mq)	Volume (mc)	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	

h)	Tecnici incaricati
di aver incaricato, in qualità di progettista, il tecnico indicato alla sez. 2 dell’all. “SOGGETTI COINVOLTI” 
e dichiara inoltre	
h.1		di aver incaricato in qualità di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”	
h.2		che gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori	

i)	Impresa esecutrice dei lavori
i.1		che i lavori  dall impres indicat alla sezione 3 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”	

SI IMPEGNA

ricorrendone la fattispecie:	
	ad osservare tutte le indicazioni e prescrizioni previste nel vigente strumento urbanistico e piani attuativi;	
	alla piena osservanza delle norme in materia di smaltimento rifiuti (smaltimento rifiuti presso discariche autorizzate);	
	alla piena osservanza delle norme in materia di impianti di cui al DM n.37/2008 e di risparmio energetico;	
	alla piena osservanza delle norme in materia di abbattimento barriere architettoniche;	
	a rispettare i diritti dei terzi;	
	a richiedere la nuova agibilità nei casi previsti dalle vigenti norme;	
	a richiedere apposita autorizzazione nel caso di occupazione di aree pubbliche o di uso pubblico (per montaggio ponteggi ecc.).	

E SOLLEVA

Il Comune di Biccari da ogni responsabilità nei confronti di terzi

     	     		
Luogo	Data	Il committente	
		
	(Visto) L’Impresa PER ACCETTAZIONE	

____________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente comunicazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUE.  Titolare: SUE di BICCARI

Dichiarazione  del progettista                             	N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.) sono contenuti nell’allegato “Soggetti coinvolti”	
		
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Residente in	
Comune 	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Tel./Cell.	Fax	e-mail (PEC)	Stato	
     	     	     	     	
Iscritto all’ordine / collegio	Di 	Al numero	
     	     	     	

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere
che i lavori riguardano l’immobile individuato nella comunicazione di inizio lavori di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale;	
che le opere in progetto sono subordinate a comunicazione di inizio lavori in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:	
1.1		interventi di manutenzione straordinaria di cui all'articolo 3, comma 1, lettera b) del d.P.R. n. 380/2001, ivi compresa l'apertura di porte interne o lo spostamento di pareti interne, sempre che non riguardino le parti strutturali dell'edificio (articolo 6, comma 2, lettera a) del d.P.R. n. 380/2001)	
1.2		modifiche interne di carattere edilizio sulla superficie coperta dei fabbricati adibiti ad esercizio
d'impresa, sempre che non riguardino le parti strutturali, ovvero le modifiche della destinazione d'uso dei locali adibiti ad esercizio d'impresa (articolo 6, comma 2, lettera e-bis) del d.P.R. n. 380/2001)	
e che consistono in:	
     	

2)	Calcolo del contributo di costruzione
Che l’intervento da realizzare	
2.1		è a titolo gratuito	
2.2		è a titolo oneroso in quanto rientra negli interventi di manutenzione straordinaria (di cui all’articolo 6, comma 2, lettera a del d.P.R. n. 380/2001) e comporta aumento del carico urbanistico e aumento della superficie calpestabile; pertanto allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione, a firma di tecnico abilitato, 
e la ricevuta di versamento del contributo di costruzione	

3)	Atti di assenso già acquisiti
3
	che sono stati acquisiti i seguenti atti di assenso, necessari per la realizzazione dell’intervento edilizio e obbligatori ai sensi delle normative di settore:	
	Tipologia di atto	Autorità competente al rilascio	Prot. n.	Data di rilascio	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	

4)	Atti di assenso da acquisire
4
	che la realizzazione dell’intervento edilizio è subordinata al rilascio dei seguenti atti di assenso, obbligatori ai sensi delle normative di settore, per cui si richiede la loro acquisizione d’ufficio sulla base della documentazione allegata alla presente comunicazione:	
	Tipologia di atto		
	     		
	     		
	     		
	     		

N.B. I quadri 3) e 4), in quanto variabili, possono essere articolati nel modo che si ritiene più appropriato, seguendo lo schema della relazione di asseverazione contenuta nei moduli unificati e semplificati per la presentazione dell'istanza del permesso di costruire e della segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) edilizia.

Asseverazione del progettista		

Il progettista, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo,
ASSEVERA

che l’intervento, compiutamente descritto negli elaborati progettuali, è conforme agli strumenti urbanistici approvati e ai regolamenti edilizi vigenti, nonché che è compatibile con la normativa in materia sismica e con quella sul rendimento energetico nell'edilizia e che non vi è interessamento delle parti strutturali dell'edificio.

     	     		
Luogo	Data	Il progettista	

____________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente comunicazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUE.  Titolare: SUE di BICCARI

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE GIÀ DISPONIBILE E ALLEGATA                                                                       		

Atti in possesso del Comune e di altre amm.ni
(*)	Atti allegati 

(*)	Denominazione allegato	Quadro informativo di riferimento	Casi in cui è previsto l’allegato	
		Soggetti coinvolti	-	Sempre obbligatorio	
		Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	(*)	
		Copia del documento di identità del/i titolare/i	-	Sempre obbligatorio	
		Tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro	-	Sempre obbligatorio	
		Ricevuta di versamento a titolo di oblazione		Se l’intervento è in corso di esecuzione ovvero se l’intervento è stato già realizzato	
		Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	e)	Se gli eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati 	
		Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	f)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
		Notifica preliminare	-	Se l’intervento ricade nell’ ambito di applicazione dell’articolo 99, comma 1, del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
		Elaborati grafici dello stato di fatto e di progetto	-	Sempre obbligatori	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso obbligatori ai sensi delle normative di settore (specificare)
____________________________________
____________________________________	3)		

TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO ()
D. lgs. 9 aprile 2008, n. 81

CASI	ADEMPIMENTI	
N. imprese	Uomini/
Giorno (u/g)	Verifica
Documentazione	Invio Notifica Preliminare	Nomina
Coordinatore Progettazione	Nomina
Coordinatore
Esecuzione	Piano di Sicurezza e Fascicolo opera (a cura del Coordinatore)	
1	Meno di 200 u/g	SI	NO	NO	NO	NO	
1	Più di 200 u/g	SI	SI	NO	NO	NO	
2 o più
imprese	_____	SI	SI	SI	SI	SI	

Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Stato	Sesso (M/F)	Data di nascita	Codice Fiscale	
     		     	     	
Residente in	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Stato	Tel./Cell.	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	     	
In qualità di	
 Titolare / Committente:	 Responsabile dei lavori	
Albo o ordine	Della Provincia di	Al numero	
     	     	     	
Il titolare/responsabile dei lavori dichiara che l’intervento descritto nella comunicazione di inizio lavori, di cui il presente allegato costituisce parte integrante
	
	non ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008	
	ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto:	
	relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	
		dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato	
		dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di  cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i	
Relativamente  alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008	
	dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica	
	dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto	
		allega alla presente comunicazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno	
		indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno, già trasmessa in data        con prot./cod.      	
di essere a conoscenza che l’efficacia della presente comunicazione è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva

Soggetti coinvolti nel procedimento edilizio
Dichiarazione allegata al  procedimento edilizio 

Il sottoscritto	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Residente in	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	
La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica	
 Titolare:	 Legale rappresentante:	 Per conto di:	
Denominazione/Ragione sociale	Codice fiscale/Partita IVA	
     	     	
Sede legale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Iscritta alla CCIIAA di	Al numero	
     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	

In qualità di	
	intestatario unico	
	primo intestatario di	  	soggetti, come da elenco allegato	

Del procedimento edilizio
DICHIARA
Che il progettista delle opere è (non indicare in caso di Comunicazione di Inizio Lavori):	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Dati dello studio professionale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Codice Fiscale	Albo o ordine	Della Provincia	Al numero	
     	     	     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	

	Di impegnarsi a comunicare la Direzione Lavori contestualmente alla Comunicazione di Inizio Lavori	
	Che la Direzione lavori è affidata a:	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Dati dello studio professionale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Codice Fiscale	Albo o ordine	Della Provincia	Al numero	
     	     	     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	

Che il responsabile della sicurezza è:		Non è previsto	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Dati dello studio professionale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Codice Fiscale	Albo o ordine	Della Provincia	Al numero	
     	     	     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	

Che la certificazione energetica è affidata a:		Non è prevista	
Il professionista:	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Dati dello studio professionale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Codice Fiscale	Albo o ordine	Della Provincia	Al numero	
     	     	     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     

	     	     	
Sede legale	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Iscritta alla CCIIAA di	Al numero	
     	     	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	
Contratto applicato nei confronti dei dipendenti	
 Imprese edili e industria	 Imprese edili artigiane	 Cooperative edili	 Non ha dipendenti	

	Di impegnarsi a comunicare l’impresa esecutrice contestualmente alla Comunicazione di Inizio Lavori	
	Che l’impresa esecutrice delle opere è:	
Cognome	Nome	Luogo di nascita	
     	     	     	
Data di nascita	Sesso (M/F)	Cittadinanza	Codice Fiscale	
     		     	     	
Residente in	
Comune	Via/Piazza	Civico	CAP	Provincia	
     	     	  	     	  	
Telefono	Fax	e-mail (PEC)	
     	     	     	
La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica	
 Titolare:	 Legale rappresentante:	 Per conto di:	
Denominazione/Ragione sociale	Codice fiscale/Partita IVA	
     	     	

     	     		
Luogo	Data	Il dichiarante	
			
Timbro e firma  progettista delle opere7	Timbro e firma direttore dei lavori7	Timbro e firma responsabile della sicurezza7	
			
Timbro e firma responsabile certificazione energetica7	Timbro e firma per impresa7	Il responsabile del cantiere7